О наиболее эффективных препаратах против самых тяжелых форм рака и перспективных методах лечения, а также о доступности медицинской помощи РИА АМИ рассказал заместитель главного врача ГКБ им. С.П. Боткина, заведующий отделом новых методов лечения подростков и молодежи ФНКЦ им. Д. Рогачева, профессор кафедры гематологии, онкологии и лучевой терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Главный внештатный гематолог-трансфузиолог г. Москвы Вадим Птушкин.
- Вадим Вадимович, какова статистика по таким онкологическим заболеваниям как хронический лимфолейкоз и мантийноклеточная лимфома в России?
- По данным канцеррегистра (программы, предназначенной для регистрации и ведения учета больных злокачественными новообразованиями в территориальных учреждениях РФ), ежегодная заболеваемость гемобластозами - злокачественными новообразованиями лимфатической и кроветворной тканей - составляет около 25 000 человек. Наиболее частым из них (почти четверть всех случаев – 23%) является хронический лимфолейкоз. Мантийноклеточная лимфома встречается реже, но ее представительство также существенно – около 5% от всех неходжкинских лимфом.
- А какие методы лечения в онкогематологии наиболее перспективны на сегодняшний день, и насколько они доступны в России?
- В последние 10 лет гематология переживает настоящий ренессанс новых эффективных методов лечения. Абсолютно неизлечимые в прошлом и быстропрогрессирующие гемобластозы (как, например, хронический миелолейкоз) превращаются в болезнь, контролируемую одной таблеткой в день. При этом заболевание при данной терапии не влияет ни на качество, ни на продолжительность жизни пациента.
Применение некоторых монклональных антител без дополнительной токсичности увеличивает долю полностью излеченных пациентов при диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфоме на 15-20% - это более чем существенный рост!
Новые «таргетные», то есть целевые препараты при множественной миеломе увеличили пятилетнюю выживаемость на 40%, причем продолжительность жизни при этом агрессивном раке крови стала нередко составлять 20-25 лет. Конечно, многие из этих новых препаратов весьма дороги, однако разработка программы «семи высокозатратных нозологий» в гематологии позволила полностью и бесплатно обеспечить российских пациентов большинством из этих спасающих жизнь препаратов.
Проблема заключается в том, что скорость разработки новых потенциально перспективных лекарств продолжает увеличиваться. К примеру, за последний месяц Федеральная служба по надзору за лекарствами и пищевыми продуктами США одобрила три новых препарата для лечения множественной миеломы. Многие из этих препаратов получают одобрение еще на промежуточных этапах исследований по так называемым суррогатным маркерам эффективности. Конечно, мы не знаем, окажет ли применение этих новых средств влияние на общую выживаемость, то есть будет ли новое средство принципиально лучше старого. Это заставляет многие страховые компании с осторожностью тратить средства на новые препараты. В этом отношении ситуация у нас в России практически аналогичная.
- Как же, в таком случае, изменяются подходы к терапии этих заболеваний?
- Подходы к терапии гемобластозов уже прошли существенный путь от классических цитостатиков - производных боевых отравляющих веществ, обладающих тяжелой токсичностью до трансплантации костного мозга и разработки средств, влияющих на внутриклеточные механизмы малигнизации. Малигнизация - это процесс развития в организме раковых клеток из абсолютно здоровых или уже измененных, но не являющихся злокачественным, то есть не уничтожающие опухолевые клетки, а воспитывающие их и превращающие в подобие нормальных.
Новое направление в терапии опухолевых заболеваний крови - это снятие запрета иммунной системы на атаку опухолевых клеток. Последний способ позволяет надеяться на успех даже в тех случаях, когда болезнь абсолютно резистентна, то есть устойчива к медикаментозному лечению.
- Насколько клинические рекомендации в России по лечению ХЛЛ и МКЛ отличаются от мировых стандартов?
- Нельзя сказать, что у наших врачей и зарубежных коллег существенно разный подход. В нашей стране при разработке стандартов во внимание принимаются те же контролируемые исследования, что и гематологические сообщества во всем мире. Это делает российские рекомендации очень близкими к рекомендациям большинства гематологических сообществ мира. Конечно, некоторые отличия существуют, но они в основном касаются различий в конкретных препаратах, зарегистрированных в конкретной стране, но эта разница крайне невелика.
- Появились ли, на ваш взгляд, какие-то новые подходы к лекарственной терапии онко-гематологических заболеваний, ставшие доступными в нашей стране за последний год?
- Среди новых принципиальных вариантов лечения я бы выделил несколько, и в первую очередь это ибрутиниб - новый класс препаратов для В-клеточных опухоли – хронического лимфолейкоза, мантийноклеточной лимфомы, фолликулярной лимфомы и других –блокатор передачи сигналов от В-клеточного рецептора.
За последние годы применение блокаторов этого рецептора (ибрутиниб, иделализиб) позволило добиться ремиссии и существенно продлить жизнь наиболее резистентных пациентов с ХЛЛ. Препарат работает даже в случае делеции 17-й хромосомы, когда реально эффективна только трансплантация костного мозга. Принципиальным свойством этого препарата является минимальная токсичность и удобная форма приема – обычные таблетки.
Новые препараты для лечения резистентных форм множественной миелом – помалидомид, позволяет добиться эффекта у полностью резистентных больных, хотя продолжительность этого ответа ограничена. Кроме того, интерес представляют новые модифицированные моноклональные антитела, в частности обинитузумаб, применение которого в первой линии ослабленных больных с ХЛЛ вызывает длительный эффект при низкой токсичности.
- Существует мнение, что с возрастом пациенту все труднее получить бесплатную помощь. А после 50 лет - практически невозможно. Справедливо ли это для онкогематологии?
- Это неправда. Нет и не может быть никаких возрастных ограничений по применению самых эффективных современных препаратов. Подавляющее большинство наших больных с гемобластозами – около 80%- старше 50 лет и все они получают ровно такую же терапию, как и более молодые.
- Действительно ли терапия онко-гематологического заболевания таким образом меняет качество жизни пациента, что он уже не может быть активным членом общества. Существуют ли такие подходы к лечению, которые позволяют сохранить пациенту качество жизни?
- Мы уже говорили о токсичности – это один из краеугольных вопросов в данном случае. Современные «таргетные» препараты существенно менее токсичны чем классических химиопрепараты. Применение ингибиторов тирозинкиназ, ибрутиниба при ХЛЛ позволяет сохранять активный образ жизни без госпитализаций, без уколов или инфузий - только прием таблеток и периодический лабораторный контроль. Пациенты работают, ведут активный образ жизни и, в ряде случаев, срок их жизни наличием гемобластоза не органичен.
- Существует ли у нас налаженная система мониторинга онкогематологических заболеваний на ранней стадии?
- Конечно, ведь мониторинг применения таргетных препаратов - это очень важная задача. Для целого ряда гемобластозов наличие или отсутствие минимальной остаточной болезни, когда только глубокий анализ способен выявить наличие болезни, принципиально меняет прогноз и требует смены лечения еще до того, как болезнь перешла в развернутую стадию.
Эта проблема во многом решена для Москвы, но она остается реальной для отдаленных районов так как лабораторная база там недостаточно развита. Кроме того, новые, углубленные методы лабораторного контроля не всегда успевают включаться в систему финансирования по ОМС. Требуются дополнительные усилия для включения этих исследований в стандарты обследования.
- Пациенты с онкологическим заболеваниями крови часто не дожидаются необходимой терапии. Только процедура закупки препаратов через федеральную контрактную систему занимает несколько месяцев. Будет ли меняться порядок доступа к инновационным технологиям и препаратам?
- Да, действительно, в некоторых случаях потребность в новых препаратах возникает экстренно, и существующие процедуры закупки новых препаратов могут в ряде случаев запаздывать. Безусловно, необходимы дополнительные механизмы реакции в экстренных случаях для спасения жизни пациентов, но какими они будут и когда – мы пока, к сожалению, не знаем.
- Но, может быть, существует механизм, с помощью которого пациент в регионе может быть обеспечен новыми таргетными препаратами, которые не входят в программу 7 нозологий?
- Да, конечно. Этот механизм называется «программа по закупкам препаратов ЖВНЛП», и препараты по заявкам специалистов и врачебной комиссии.
- А какие основные задачи приходится решать главному гематологу Москвы?
- Задач много, и учитывая их серьезность и сложность проблематично выделить из этого набора «основные», то есть более важные…Это и анализ результативности наших подходов по лечению, и развитие лабораторной базы, и развитие стационаро-замещающих технологий в гематологии – пожалуй, не имеет смысла перечислять весь список, поскольку несущественных среди них нет. Чтобы все хорошо работало, нужно чтобы все работало в комплексе, а не улучшать что-то одно, запуская при этом другие вопросы – вот этой слаженности и следует добиваться.
Источник - VM
Теги: Вадим Птушкин, Гематология, ренессанс, новые методы лечения
